DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Sumur Gali
I.
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal
kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Tanda tangan
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas … (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
II.
Diagnosa Khusus
Ya
|
Tidak
|
|
1. Apakah ada jamban pada
radius 10 m disekitar sumur ?
|
||
2. Apakah ada sumur
pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan,
sampah, genangan air, dll ?
|
||
3. Apakah
ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ?
|
||
4. Apakah saluran
pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
|
||
5. Apakah lantai semen
yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?
|
||
6. Apakah
ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?
|
||
7. Apakah didaerah hulu
intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan
(sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?
|
||
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkan pencemaran ?
|
||
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
|
||
10. Apakah dinding semen
sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup
rapat/tidak sempurna ?
|
||
JUMLAH
|
Skor resiko pencemaran :
|
8 – 10
6 – 7
3 – 5
0 - 2
|
:
:
:
:
|
Amat Tinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
|
III.
Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA JEMBER
PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR
INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Pompa Tangan Dalam/Dangkal
I.
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal
kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Tanda tangan
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas ……
(diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
II.
Diagnosa Khusus
Ya
|
Tidak
|
|
1
Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
|
||
2
Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m
disekitar SPT, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
|
||
3
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2
(dua) meter sekitar sumur pompa tangan?
|
||
4
Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
|
||
5
Apakah lantai
semen yang mengitari SPT mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ?
|
||
6
Apakah
ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ?
|
||
7
Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling
pompa tangan?
|
||
8
Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan
lantai kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk kedalam sumur
pompa tangan ?
|
||
JUMLAH
|
Skor resiko pencemaran :
|
8
6 – 7
3 – 5
0 - 2
|
:
:
:
:
|
Amat Tinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
|
III.
Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA JEMBER
PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR
INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Tangki Penampungan Air Hujan
I.
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal
kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Tanda tangan
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas ……
(diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
II.
Diagnosa Khusus
Ya
|
Tidak
|
|
1
Apakah tampak
ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti kotoran atau sampah ?
|
||
2
Apakah saluran
air yang menyalurkan air ke tangki penampungan dalam keadaan kotor/tidak
saniter ?
|
||
3
Apakah ada
kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk kedalam tangki, seperti
tidak ada kerikil ?
|
||
4
Apakah ada
lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup rapat ?
|
||
5
Apakah ada
kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya keretakan, yang
memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?
|
||
6
Apakah kran air bocor atau rusak ?
|
||
7
Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak
saniter seperti menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
|
||
8
Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
|
||
9
Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau
daerah pengambilan air, misalnya kotoran ?
|
||
10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga
mungkin dapat tercemar ?
|
||
J U M L A H
|
Skor resiko pencemaran :
|
9 - 10
6 – 8
3 – 5
0 - 2
|
:
:
:
:
|
Amat Tinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
|
III.
Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA JEMBER
PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR
INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis
(SA)
I.
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal
kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Tanda tangan
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas ……
(diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
II.
Diagnosa Khusus
Ya
|
Tidak
|
|
1
Apakah
konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk masuk ke dalam ?
|
||
2
Apakah terdapat
retak-retak pada bangunan ?
|
||
3
Apakah tidak
tersedia pipa penguras ?
|
||
4
Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
|
||
5
Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (manhole)
|
||
6
Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
|
||
7
Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan
baik ?
|
||
8
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)
tidak terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
|
||
J U M L A H
|
Skor resiko pencemaran :
|
7 - 8
5 – 6
3 – 4
0 - 2
|
:
:
:
:
|
Amat Tinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
|
III.
Hasil dan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Terminal Air (TA)
I.
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Tanda tangan
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas ……
(diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
II.
Diagnosa Khusus
Ya
|
Tidak
|
|
1
Apakah
konstruksi TA bangunan masih memungkinkan air hujan untuk masuk ke dalam ?
|
||
2
Apakah lubang
pengisi air (manhole) terbuka atau tidak dapat ditutup dengan baik ?
|
||
3
Apakah lubang
pengisi air (manhole) tidak dapat dikunci / digembok dengan baik ?
|
||
4
Apakah kran TA rusak/tidak berfungsi dengan baik?
|
||
5
Apakah TA tidak tersedia kran penguras ?
|
||
6
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa)
masih memungkinkan masuknya serangga/hewan ?
|
||
7
Apakah sisa chlor dari air pada TA belum memenuhi
syarat (< 0.1 mg/l)
?
|
||
8
Apakah PH air
pada TA kurang memenuhi syarat (<6.5 atau > 8.5) ?
|
||
J U M L A H
|
Skor resiko pencemaran :
|
7 - 8
5 – 6
3 – 4
0 - 2
|
:
:
:
:
|
Amat Tinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
|
III. Hasil dan
saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA JEMBER
PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR
INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA : Kran Umum (KU)
I.
Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal
kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Tanda tangan
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas ……
(diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
II.
Diagnosa Khusus
Ya
|
Tidak
|
|
1
Apakah kran penutup tidak berfungsi dengan baik ?
|
||
2
Apakah ada
kebocoran pada sambungan pipa antara pipa distribusi dan pipa dinas (pipe
service) yang menuju ke K.U ?
|
||
3
Apakah ada
retak-retak pada lantai slab sekitar K.U ?
|
||
4
Apakah tidak
tersedia SPAL sehingga memungkinkan terjadinya cemaran pada air K.U ?
|
||
5
Apakah ada
genangan air sekitar K.U yang memungkinkan terjadinya cemaran pada air K.U ?
|
||
6
Apakah sisa tekan air pada K.U kurang memenuhi syarat
(< 5 m)
|
||
7
Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi
syarat (< 0.1 mg/l) ?
|
||
8
Apakah PH air pada K.U kurang memenuhi syarat (< 6.5
atau > 8.5) ?
|
||
J U M L A H
|
Skor resiko pencemaran :
|
7 - 8
5 – 6
3 – 4
0 - 2
|
:
:
:
:
|
Amat Tinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)
|
III.
Hasil dan
saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( …………………………)
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA JEMBER
PENGAWASAN
KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR
DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA :
IV. Keterangan Umum
1
Lokasi
2
Kode sarana
3
Pemilik sarana
4
Tanggal
kunjungan
5
Apakah telah diambil sampel airnya ?
6
Nomor kode
sampel air
7
Koliform per
100 ml sampel
8
Koli tinja per 100 ml sampel
|
:
:
:
:
:
:
:
:
|
PUSKESMAS …………..
Desa/kelurahan ………….
……………….
……………….
…… / …… / …... Jam ….. WIB
Ya / Tidak
…………….
…….. kelas ……
(diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
…….. kelas ……… kualitas airnya
|
V.
Disinfeksi
sarana dengan kaporit
A.
Disinfeksi sarana
dengan terus menerus
1
Volume air saat
kunjungan
|
:
|
|
2
Sisa chlor saat
kunjungan
|
:
|
|
3
PH Air
|
:
|
|
4
Pengisian
kaporit baru
|
:
|
|
5
Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan
|
:
|
|
6
Tanggal
pengisian kaporit berikutnya
|
:
|
|
7
Apakah sisa
chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1 mg/l) ?
|
:
|
B.
Disinfeksi
secara batch
Disinfeksi
secara batch
1
Volume air saat
kunjungan
|
:
|
|
2
PH air
|
:
|
|
3
Kandungan chlor
pada kaporit
|
:
|
|
4
Daya serap air
terhadap chlor
|
:
|
|
5
Sisa chlor yang
diharapkan
|
:
|
|
6
Dosis chlor
|
:
|
|
7
Jumlah kaporit
yang dibutuhkan
|
:
|
Keterangan : Beri tanda X pada cara disinfeksi
yang dipilih
VI.
Saran-saran yang diberikan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Petugas
( …………………………)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar