PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS)

1. NAMA PUSKESMAS                  : ..................................................................

2. ALAMAT PUSKESMAS            : ..................................................................

3. PUSKESMAS                              : - RAWAT INAP

: - TANPA RAWAT INAP

4. JUMLAH TEMPAT TIDUR         : ..........................................................(buah)

5. TANGGAL PEMERIKSAAN      : .......................S/D ..............................20.....  Download fortmad

NO.	VARIABEL UPAYA KESLING	BOBOT	KOMPONEN YANG DINILAI	NILAI	SKOR
1	2	3	4	5	6
I	KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS	8
	1. Lantai	1,5	a. Kuat/Utuh b. Bersih c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk bonus/ lengkung d. Kedap air e. Rata f. Tidak licin g. Mudah dibersihkan	202015 15 101010
	2. Dinding	1,	a. Rata b. Bersih c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan	30 30 20 20
	3. Ventilasi **) 3.1. Ventilasi Gabungan 3.2. Ventilasi Alam 3.3. Ventilasi Mekanis	1 1 1	a. Ventilasi alam, lubang ven-tilasi minimum 15 % x luas lantai b. Vetilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) Lubang ventilasi min 5 % x luas lantai (Fan, AC, Exhauster)	50 50 100 100
	4. Atap	0,5	a. Bebas serangga dan tikus b. Tidak bocor c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan	50301010
	5. Langit-langit	0,5	a. Tinggi langit2 min2,7 m dari lantai b. Kuat c. Berwarna terang d. Mudah dibersihkan	50 301010
NO.	VARIABEL UPAYA KESLING	BOBOT	KOMPONEN YANG DINILAI	NILAI	SKOR
1	2	3	4	5	6
	6. Konstruksi  Balkon, Beran-da dan Talang	0,5	a. Tidak ada genangan air b. Tidak ada jentik c. Mudah dibersihkan	304030
	7. Pintu	0,5	a. Dapat mencegah masuk nya serangga dan tikus b. Kuat c. Dapat dibuka/ditutup dan dikunci dengan baik	40 30 30
	8. Pagar	0,5	a. Aman b. Kuat	6040
	9. Halaman  taman dan tem-pat parkir	0,5	a. Bersih b. Mampu menampung mobil Karyawan dan pengunjung c. Tidak berdebu/becek d. Terdapat tanaman hias dan pohon pelindung e. Tersedia tempat sampah yang cukup	25 25 25 15 10
	10. Jaringan Instalasi	0,5	a. Aman (bebas cross con-nection) b. Terlindungi	60 40
	11. Saluran Air Limbah	1	a. Tertutup b. Aliran air lancar c. Tidak ada genangan air/comberan	4040 20
II	RUANG BANGUNAN	10
	1. Ruang Perawatan (Rawat Inap)	2	a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur -  Dewasa : 4,5 m2/tt -  Anak/bayi : 2 m2/tt b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/kmr mandi dan toilet c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara d. Bebas serangga/tikus e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara f. Tidak berbau (terutama H2S dan/atau NH3 g. Pencahayaan 100-200 lux h. Suhu 22°C – 24°C (dg AC), apabila menggunakan AC central cooling towernya tidak menjadi perindukan bakteri ligionella atau suhu kamar (tanpa AC)	15 15 15 1010 10 5 10

NO.	VARIABEL UPAYA KESLING	BOBOT	KOMPONEN YANG DINILAI	NILAI	SKOR
1	2	3	4	5	6
			i.  Kelembaban 45% -60% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC) j.  Kebisingan < 45 dBA	5 5
	2. Ruang Rawat Jalan	1,5	a.  Luas Ruang memadahi b.  Lantai kedap air rata tidak licin c.  Pencahayaan  terang (100-200 lux) d.  Bebas serangga & tikus e.  Terdapat wastafel, sabun dan lap pengering disetiap ruang rawat jalan f.   Terdapat tempat sampah rumah tangga dan sampah medis disetiap ruang
	3. Ruang Tunggu	1	a.  Lantai kedap air rata tidak licin b.  Tersedia bangku/tempat duduk yang memadahi c.  Kawasan bebas asap rokok d.  Ventilasi dan pencahayaan memadahi e.  Tersedia tempat sampah
	4. Lingkungan Puskesmas	1	a. Kawasan bebas rokok b. Penerangan dengan intensi tas cukup c. Saluran air limbah tertutup d. Saluran drainage aliran lancar	30 20 25 25
	5. Ruang Kantor	1	a. Dinding terbuat kuat dan tidak lembab b. Lantai kedap air c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi dan toiet d. Tinggi langit2 2,7 m 3,3 m dari lantai e. Kebisingan < 65 dBA	30 30 20 10 10
	6. Ruang Sterilisasi	1,5	a. Pintu masuk terpisah dgn pintu keluar b. Tersedia ruangan khusus c. Dinding terbuat dari porse- lin/ keramik setinggi 1,5 m dari lantai	50 30 20

NO.	VARIABEL UPAYA KESLING	BOBOT	KOMPONEN YANG DINILAI	NILAI	SKOR
1	2	3	4	5	6
	7. Ruang Mayat	1	a. Dinding dilapisi proselin/ke ramik b. Terletak dekat dgn bagian Pathologi/laboratorium c. Jauh dari poliklinik/ruang pemeriksaan d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas dan toilet g. Dilengkapi dgn perlengkap an dan bahan pemilisan jenazah termasuk meja memandikan mayat	25 20 20 10 10 10 5
	8. Toilet dan Kamar Mandi	1	a. Rasio toilet/kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10 b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang khusus untuk unit rawat inap dan kary. ha rus tersedia kamar mandi c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar operasi, dan ruang khusus lainnya d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal) e. Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dgn udara luar f. Kamar mandi dan toilet untuk pria/wanita, dan karyawan terpisah	30 20 20 10 10
III	PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN	15
	1. Bahan  Makanan  dan Ma-kanan Jadi	2	a. Kondisi bahan makanan dan makananjadi secara fisik memenuhi syarat b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara bakteriologis memenuhi syarat	50 50