FORM : PENDFPENDATAAN RUMAH SEHAT OLEH KADER

NAMA DESA                        : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Pendataan   : . . . . . . . . . . .

NAMA KADER         : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NAMA KK            :			HASIL PENDATAAN
JUMLAH JIWA    :			Tidak	YA/ADA
POSYANDU        :				MILIK SENDIRI		BERFUNGSI		PENUHI SYARAT
DUSUN               :				Ya/ada	Tidak	Ya/ada	Tidak	Ya/ada	Tidak
I.  SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN
	1.	Pembuangan Kotoran/Jamban, memenuhi syarat : lubang pembuangan akhir jamban tertutup, jarak 10 m dari sumber air/sumur, jenis closed
	2.	Penyediaan Air Bersih, memenuhi syarat bila :
		a. Sumur gali/pompa, lantai & bibir sumur ke-dap air/semen, tidak retak/pecah dan airnya jernih, tak berbau, tak berwarna & tak berasa
		b. Perpipaan/PDAM/kran umum
		c. Sumber air : mata air terlindungi  dgn ba-ngunan kedap air/semen, tertutup dan ada saluran/kran untuk pengambilan air
	3.	Pembuangan Sampah. memenuhi syarat : ada lubang sampah/tempat pembuangan sampah sementara/TPS, tidak cemari lingkungan dan tak ada lalat
	4.	Pembuangan Air Limbah (SPAL), memenui syarat : saluran kedap air (semen /paralon), tak ada comberan/ genangan air dan jarak pem-buangan akhbir air limbah 10 m dari sumber air/sumur
II. KEADAAN RUMAH
	5.	Jendela Ruang Tidur, memenuhi syarat : bisa dibuka dan ditutup
	6.	Lantai Rumah, memenuhi syarat : kedap Air (semen atau tegel/ceramic)
	7.	Lubang Asap Dapur, memenuhi syarat : ada cerobong asap, ventilasi yg cukup atau ada kipas penyedot asap (exhaoster)
	8.	Ruang Tidur ada pembatas dan tidak lembab
	9.	Tidak Padat Penghuni
III. BINATANG/SERANGGA PENULAR      PENYAKIT
	10.	Bebas Jentik (tak ada jentik baik di dalam rumah dan dilluar rumah)
	11.	Bebas Tikus (tak ada sarang tikus di rumah atau tikus masuk rumah)
IV. PEKARANGAN
	12.	Bersih (tak ada sampah bersera kan dan tak ada tanaman liar)
	13.	Dimanfaatkan (terdapat tanaman hias, Toga, kolam ikan dll.)
V. KANDANG
	14.	Terpisah dari Rumah

I.     Cara pengisian        :

1.     Isi Nama Desa, Nama Kader Pendata dan Tanggal pelaksanaan pendataan

2.     Isikan Nama KK (Kepala Keluarga), Jumlah Jiwa Penghuni Rumah, Nama Posyandu dan Dusun

3.     Berikan tanda Contreng ( √ ) pada kolom Ya/ada atau tidak yang sesuai

II.    Klasifikasi Rumah Sehat      :

1. No. 1, 2, 3, 4 : Ya/ada dan Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Mula
2. No. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 : Ya/ada dan Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Madya
3. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan  Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Pra Paripurna
4. No. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 : Ya/ada dan ditambah salah satu  dari No. 12, 13, 14 Ya/ada dan Memenuhi syarat  disebut Rumah Sehat Paripurna

Mengetahui                                                                    Kader Pendata

           Pemilik/Penghuni Rumah

            - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -                                                   - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . –

            Tanda tangan/Cap Jempol                                                             Tanda tangan
unduh disini